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“只要一杯奶茶钱”,“隔离险”理赔有多难?

疫情发生后,多个保险公司顺势推出了“隔离险”。但在实际赔付中,却遭遇难题。近期,上海的沈女士申请隔离津贴时,保险公司几次三番拒绝赔付,理由是“这段时间内,上海并没有中高风险地区”。

作者:陈威敬

“隔离险”本质上属于“意外险”

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按照相关合同条款,如果被保险人成为新冠患者的密接,或因处于中高风险地区,而被集中隔离或居家隔离的,可获得隔离津贴,200元一天,封顶6000元。

确诊病例的多少,通常是中高风险地区划分的依据。但在实践中,一些地方会采用不同的标准,中高风险地区的划定也常常经由行政手段。保险公司据此拒赔,让很多被保险人难以接受。

针对“隔离险”问题,今年3月,银保监会曾向各银保监局、财险公司责令对相关业务发函整改。

有法律人士提到,关于隔离原因的责任免除,只规定了对于非中高风险地区和非全域封闭管理区域返乡人员的集中隔离免责,“结合产品条款本身和免责条款,因新冠引发的隔离,大部分应当纳入保障范围。”

当“网红险”遭遇赔付难

早在2020年初,就有数十多家保险公司拓展保险责任至新冠肺炎。之后,不少公司顺势推出了“隔离险”。据不完全统计,高峰时市面上的“隔离险”一度多达60多种,包括中国人寿、平安保险等大的保险公司都投入其中。

“只要一杯奶茶钱”,一些保险销售甚至打出这个口号。较低的保费,可观的保额,“隔离险”一时成了“网红险”。在不少人看来,从几元到几十元不等的“隔离险”,可以“买个安心”。但之后,理赔不易、投诉不断,让这款“网红险”一度陷入漩涡之中。

“三月初,全国各地陆续出现疫情,因为我们公司出差比较多,也挺多同事在出差过程中可能仅因跟密接同一车厢,就被要求隔离的。”家住上海浦东新区的张俪告诉中国新闻周刊,想着把这样的风险交给保险公司承担,她和公司几名同事都购买了众安保险旗下的一款意外险,除意外、伤残等,该保险还附加了包括新冠的特定传染病扩展隔离津贴保险条款。

根据合同,因与罹患新型冠状病毒肺炎的患者密切接触,或因处于中高风险地区的,而被当地政府或防疫部门通知要求实行集中隔离或居家隔离的,按照被保险人的实际隔离天数给付特定传染隔离津贴。

这款保险的投保额为59元,在几天的等待期后,符合理赔要求的,可获得隔离津贴200元一天,封顶6000元。

多款“隔离险”都有上述相似的理赔标准。去年12月,家住浦东新区的李玥购买了复星联合爱无忧意外伤害保险,有效期一年,“万一不幸被隔离,还有一个渠道可以弥补一点损失”。

眼下,上海已经重启,但张俪和李玥并未拿到预想中的理赔,理由同样系不属于中高风险地区。“政府给我开具的证明,是能证明从3月16日开始至今一直在封闭管理的”,李玥表示不能理解。

中国新闻周刊注意到,上述两款“隔离险”均已下架。目前仍在售的相关产品已不多。随着疫情发展和购买人数的增加,这类保险也经历了迭代,除了保费上涨,部分疫情高发区也被排除在承保范围外。

据央视财经报道,除了投诉率高,大量的理赔申请也是“隔离险”下架的重要原因。2021年底银保监会发布的《中国银行业、保险业抗击新冠肺炎疫情的实践与经验》披露,2020年保险业疫情专属保险理赔金额已达4.9亿元。

保险公司拒赔理由引不满

赔付标准的不清晰、不合理以及不一致,是保险赔付纠纷问题的根源。

5月25日,知名消费者服务平台黑猫投诉【投诉入口】披露,近期,许多消费者在黑猫投诉平台反映隔离险拒赔问题,目前关于隔离险的投诉量高达2751条。有消费者称众安保险以上海没有中高风险地区为由拒绝理赔;还有消费者表示复星联合健康保险理赔评定不合理,同小区同单元申请理赔成功,提交材料都一样,自己却被拒赔。

除上述外,保险公司常用的免责事由还有 “无症状感染者不予赔付”等。本轮疫情中,上海累计阳性感染者总数已逾60万,其中无症状感染者占9成左右。

“头部公司都设计这个产品,也备案了,说明是监管支持的,能解决问题的,不是什么‘奇葩险’”,众安保险的一位工作人员向中国新闻周刊表示,保险公司根据大数据设计产品,但上海这样的大范围疫情已经超乎计算了,其中也有很多复杂的情况。

在《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》中的传染源控制条目中,是将疑似病例、确诊病例、无症状感染者分别单列的。而确诊病例的多少,通常是中高风险地区划分的依据。

但在实践中,一些地区也会采用不同的标准。此外,中高风险地区的划定也常常经由行政手段。

律师:因新冠引发的隔离,大部分应当纳入保障范围

“我们小区很长一段时间都是封控区。这也是为什么我觉得应该按中高风险这一栏给予赔付,李玥说,她已经联系客服三次了,但均因不能证明是中高风险地区被拒赔。

张俪则得到了保险公司的两个“建议”,️一是提供由居委/防疫办开的密接证明,另外就是等政府发布封控区对应高风险的文件。在疫情最严重的时候,他们二人所处的区域每日都有新增阳性感染者。

在社交平台上,保险公司是否应当赔付,不乏争议。

“这个和上海的防疫政策有关系,不是写在条款里的,不光是我们,整个行业都有些争议,监管部门也没有统一的说法”,上述众安保险的工作人员解释称,他们将本着用户最大利益的角度去沟通,希望产品能够体现风险保障作用的初衷。

一位保险业内人士向中国新闻周刊表示,尽管上海在阶段内并未按照中高风险的标准划定区域,但若被保险人所处环境客观符合上述标准,保险公司给的这一拒赔理由值得商榷。

该人士介绍,“隔离险”本质上属于“意外险”,原则上是不可预知的,外来的,非本意的,“比如说崴脚这件事,不能预知下一个台阶就会踩空”。关于保险赔付,保险公司应该秉着“可赔可不赔的一定要赔”的原则,“为了让公众知道,保险是要保护大家的利益的”。

北京市京锐律师事务所主任许仙辉向中国新闻周刊介绍,在民事诉讼纠纷中,允许“推定”,即“举重以明轻,举轻以明重”,比如当事人可以举例中高风险地区是一个什么样的状态。

“作为保监会允许的一个保险产品,既然叫保险,首先保的是风险,产品本身肯定也存在风险。”许仙辉说。

江苏大桥律师事务所律师莫泂则表示,根据《保险法》规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。即对于保险条款存在不同解释,利益归于被保险人或受益人的原则。

莫泂认为,关于隔离原因的责任免除,只规定了对于非中高风险地区和非全域封闭管理区域返乡人员的集中隔离免责,“结合产品条款本身和免责条款,因新冠引发的隔离,大部分应当纳入保障范围。”

(本文中张俪、李玥均为化名)

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